datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala; adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego; Poradnia Endokrynologiczna. Rejestracja: codziennie w dni robocze w godzinach od 8.00-15.00. Telefonicznie: tel 95 765 87 89. Osobiście: w Rejestracji znajdującej się na parterze budynku administracji. Poradnia Endokrynologiczna zapewnia konsultacje, diagnostykę i specjalistyczne leczenie chorób układu dokrewnego. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, Odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem. Wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Niniejsza publikacja omawia zasadę odmawiania przyjęć dzieci do szpitala . Rok 2021 zapowiadany jest jako czas dużych zmian w dziedzinie e-zdrowia. Oprócz obowiązkowego e-skierowania pojawi się kilka kolejnych rozwiązań mających na celu usprawnienie systemu obiegu informacji medycznej i stwarzających nowe możliwości dla pacjentów. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepisy wyraźnie tak stanowią lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Od 8 stycznia 2021 r. obowiązkiem formy elektronicznej zostały objęte skierowania do specjalistów, do szpitala, a także na wybrane badania, a od 25 kwietnia formę cyfrową będą musiały mieć także opisy badań. Brak wymogu bezwzględnego przejścia na postać elektroniczną W związku z licznie napływającymi do Naczelnej Rady Lekarskiej (dalej w skrócie: NRL) pytaniami o to, czy od dnia 1 stycznia 2021 r. konieczne jest prowadzenie w każdym podmiocie wykonującym działalność leczniczą elektronicznej dokumentacji medycznej (dalej w skrócie: EDM), NRL w grudniu ubiegłego roku opublikowała na swojej stronie specjalny komunikat1. Wskazano w nim, że wspomnianą kwestię reguluje § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania2. Owo rozporządzenie nie wymaga zaś bezwzględnego przejścia na elektroniczną postać dokumentacji medycznej z dniem 1 stycznia 2021 r. Przepis § 1 rozporządzenia wskazuje, że dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej, może być jednak prowadzona w postaci papierowej, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Należy przy tym zaznaczyć, że dokument prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Ministerstwo Zdrowia w zestawieniu uwag do projektu rozporządzenia wskazało, że: Nie jest możliwe stworzenie zamkniętego katalogu sytuacji „zwalniających” z prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Proponowana redakcja przepisu ma na celu wskazanie, iż w związku ze zmianami w organizacji i funkcjonowaniu podmiotów wykonujących działalność leczniczą priorytetową rolę odgrywa dokumentacja w postaci elektronicznej. Jak pokazały badania dotyczące informatyzacji podmiotów leczniczych, stopień zaawansowania informatycznego jest bardzo różny. Zatem proponowane brzmienie gwarantuje elastyczność w tym zakresie i odpowiada realiom. W przyszłości wraz z rozwojem informatyzacji będzie on stopniowo ograniczany. W uzasadnieniu projektu zostało wyjaśnione, że warunki te mogą dotyczyć sytuacji niezależnych od podmiotu (np. awarie), jak i tych po stronie podmiotu (np. braki w infrastrukturze). Zwolnienie z obowiązku prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej jest w niniejszym przypadku znacznie szerzej zakreślone, aniżeli miało to miejsce w przypadku przepisu przyzwalającego na wystawienie recepty papierowej po dniu 7 stycznia 2020 r. Choć przepis ten był sformułowany i tak dość szeroko, bo obejmował sytuacje „braku dostępu do systemu P1”, to jednak teraz użyte zostało jeszcze pojemniejsze pojęcie „względów organizacyjnych”.POLECAMY Brak warunków organizacyjno-technicznych Jak to zostało już wyżej wspomniane, dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Za przykład może tu posłużyć awaria systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, lub awaria potrzebnego sprzętu. Ustawodawca jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej wskazał jednak postać elektroniczną. Obligatoryjna forma elektroniczna Swoboda wyboru formy dokumentacji jest ograniczona. Zgodnie bowiem z art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia3 w postaci elektronicznej muszą być prowadzone: recepty, skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych4. Skierowania mogły być wystawiane w formie papierowej do 7 stycznia 2021 r., od 8 stycznia muszą być już wystawiane w formie elektronicznej. Dokumentami EDM (oprócz ww. e-recept i e-skierowań) są te dokumenty, które wymienia rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej5: informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala; informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; karta informacyjna z leczenia szpitalnego; karta badania diagnostycznego. Za sprawą nowelizacji z 15 października 2019 r. od 25 kwietnia 2020 r. w formie elektronicznej należy prowadzić opisy badań diagnostycznych innych niż laboratoryjne, a od 25 kwietnia 2021 r. taki obowiązek zrealizuje się względem badań laboratoryjnych wraz z opisem. Jak można zauważyć, w spisie EDM nie zostały na razie ujęte najczęściej prowadzone dokumenty, takie jak historia zdrowia i choroby poradni ambulatoryjnej. Właśnie z tego powodu, że dokumenty te nie zostały jeszcze objęte ministerialnym katalogiem EDM, mogą one nadal być prowadzone w gabinetach stomatologicznych w formie klasycznej (elektronicznie lub na papierze). Sposób prowadzenia dokumentu EDM W komunikacie NRL wskazano również sposób prowadzenia dokumentu EDM. Mianowicie musi on być: prowadzony w jednolitym formacie określonym przez zdefiniowany centralnie szablon, podpisany jednym z przewidzianych przez ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia rodzajów podpisu elektronicznego. Biorąc zatem pod uwagę powyższe, o ile e-receptę czy e-skierowanie można wystawić w systemie o tyle dokument EDM wymaga już programu gabinetowego do prowadzenia tego rodzaju dokumentacji. NRL ponadto zwróciła uwagę, że z jej komunikatu nie należy wysnuwać niesłusznego wniosku, jakoby rekomendowała wstrzymywanie się przez placówki nieprowadzące żadnego dokumentu EDM z przechodzeniem na dokumentację elektroniczną. Przekazywanie do Systemu Informacji Medycznej (SIM) danych o zdarzeniach medycznych Ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu6 w art. 56 o systemie informacji w ochronie zdrowia dodano ust. 2a, zgodnie z którym od dnia 1 lipca 2021 r. usługodawcy będą zobowiązani przekazywać do Systemu Informacji Medycznej (SIM) dane zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji. Od dnia 1 lipca 2021 r. usługodawcy zobowiązani są za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej zapewnić możliwość dokonywania wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymiana będzie dotyczyć dokumentacji określonej w art. 13a przytaczanej już ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. W pierwszym etapie będą to dokumenty indeksowane na platformie P1: karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego, wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem, opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie powyżej. Już teraz na platformie P1 przetwarza się dokumentację medyczną w postaci: e-recept, e-skierowań. Zakres zmian Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. (weszło w życie 31 lipca 2020 r.) w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej7 reguluje, jak sama nazwa tego aktu prawnego wskazuje, szczegółowy zakres danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposób i terminy przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej (SIM). Zakres danych przewidzianych w rozporządzeniu jest bardzo szeroki, już chociażby tylko z tego względu zbieranie i przekazywanie danych może okazać się dość dużym obciążeniem dla personelu. Definicja ujęta w art. 2 pkt 18 ustawy o systemie informacji wskazuje, że zdarzeniem medycznym przetwarzanym w systemie informacji jest świadczenie zdrowotne – działanie, które służy profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego tworzy podstawy raportowania, do którego zobowiązane zostały w zasadzie wszystkie podmioty działające w ramach polskiego systemu ochrony zdrowia. Zakres niniejszego rozporządzenia obejmuje niemalże wszystkie czynności wykonywane w tychże jednostkach. Sposób przekazywania informacji Dane do SIM są przekazywane w postaci elektronicznej. Wzory formatów, w jakich mają być przekazywane informacje, zostały opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia. Komunikacja elektroniczna została podzielona na kilka etapów. W pierwszej kolejności usługodawca przygotowuje i przekazuje komunikat, który następnie podlega weryfikacji. W zależności od jej wyniku usługodawca otrzymuje potwierdzenie prawidłowości komunikatu bądź listę stwierdzonych błędów oraz braków. Na tym etapie informacje o błędach i brakach może przekazać również Narodowy Fundusz Zdrowia, w przypadku gdy komunikat dotyczy świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a braki czy inne nieprawidłowości obejmują te informacje, które są niezbędne do dokonania rozliczeń w ramach NFZ. Po komunikacie o błędach lub brakach usługodawca zobowiązany jest niezwłocznie do dokonania korekt. W ramach danych przekazanych do SIM możliwa jest również aktualizacja złożonych raportów. Termin przekazania danych Przekazanie danych powinno nastąpić niezwłocznie. Terminem granicznym są dwa dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia. Jedynym wyjątkiem od tak krótkiego terminu jest sytuacja, gdy rozpoczęcie i zakończenie świadczenia nie następuje w tym samym dniu. Rozporządzenie przewiduje wówczas inne terminy: część danych (takich jak dane usługodawcy, dane usługobiorcy oraz data rozpoczęcia świadczenia i kod jednostki statystycznej) usługodawca przekazuje nie później niż w ciągu 10 dni od dnia rozpoczęcia zdarzenia, pozostałe dane przekazuje się w trakcie trwania świadczenia lub niezwłocznie po jego zakończeniu w terminie maksymalnie dwóch dni. Ponadto obowiązek niezwłocznego przekazywania do SIM jakichkolwiek dodatkowych danych obejmuje zdarzenia uzyskane przez usługodawcę już po złożeniu raportu. Zakres przekazywanych danych 1. Dane usługodawcy: podmiot leczniczy – numer księgi rejestrowej (część I kodu resortowego) oraz 14-cyfrowy numer REGON zakładu leczniczego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego, praktyka zawodowa – numer księgi rejestrowej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą wraz z kodem właściwego organu prowadzącego rejestr. 2. Dane usługobiorcy: identyfikator usługobiorcy (numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu albo innego dokumentu stwierdza... Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów Co zyskasz, kupując prenumeratę? Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma ...i wiele więcej! Sprawdź KONSULTACJA LEKARSKA UROLOGICZNA/GINEKOLOGICZNA Badanie lekarskie Ustalenie diagnozy Leczenie Wystawianie dokumentów medycznych: – karta informacyjna z porady ambulatoryjnej / odmowy przyjęcia do szpitala – skierowanie na badania – skierowanie do innych placówek – skierowanie do szpitala – indywidualna karta zleceń lekarskich OPIEKA PIELĘGNIARSKA Wstępne badanie pielęgniarskie Wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, EKG, temperatury, wzrost, waga Wykonywanie zleceń lekarskich Pobieranie materiałów do badań dodatkowych Wykonywanie badań dodatkowych Podanie leków Zmiana opatrunku Wstępna ocena działania drenów urologicznych Koordynacja postępowania z chorym PODAWANIE LEKÓW doustnie, domięśniowo, dożylnie, itp. WYKONYWANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH w pełnym zakresie koniecznym do ustalenia rozpoznania choroby WYKONANIE BADAŃ OBRAZOWYCH Ultrasonograficznych (USG jamy brzusznej, nerek, pęcherza moczowego, stercza, jąder, moszny, USG dopplerowskie jąder i nerek, TRUS, USG macicy nieciężarnej i przydatków), Rentgenowskich (w pełnym zakresie koniecznym do ustalenia rozpoznania choroby) WYKONYWANIE PROCEDUR MEDYCZNYCH Założenie/ wymiana/ usunięcie opatrunku Usunięcie szwów pooperacyjnych Kontrola/ założenie/ wymiana/ usunięcie: cewnika pęcherzowego/ cystostomii/ nefrostomii Doraźne szycie powierzchownych ran okolicy układu moczowo-płciowego (usunięcie ciał obcych z powierzchni prącia, krocza, moszny) Pytanie nadesłane do Redakcji Jak rozumieć zapis w rozporządzeniu: „Odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte, albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym oddziałem w rozumieniu art. 49 ust. 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej”? Czy będzie on dotyczył wszsytkich dzieci zgłaszających się na szpitalny oddział ratunkowy czy tylko tych ze skierowaniem od lekarza? Odpowiedź Od 30 września 2015 r. świadczeniodawcy realizujący kontrakt z NFZ mają obowiązek uprzedniego skonsultowania z ordynatorem decyzji odmowy przyjęcia dziecka do szpitala1. Wynik takiej konsultacji należy odnotować w dokumentacji medycznej (np. księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć). Odmowa hospitalizacji dziecka powinna być uzasadniona, gdyż niezasadna odmowa przyjęcia do szpitala powoduje stan zagrożenia życia i zdrowia dziecka2. Z uzasadnienia projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia wynika, że nowe rozwiązanie przyjęto w celu poprawy bezpieczeństwa dzieci i zapewnienia im szczególnej opieki. Obowiązek dodatkowej konsultacji z lekarzem odpowiedzialnym za organizację pracy oddziału szpitala wprowadzono w celu zapobiegania przypadkom odmowy przyjęć dziecka do szpitala, gdy rodzice z chorym dzieckiem jeździli od jednej placówki do drugiej3. Konsultacja z ordynatorem odmowy przyjęcia dziecka do szpitala dotyczy bez wyjątku każdego dziecka zgłaszającego się do izby przyjęć szpitala w celu przyjęcia go na oddział (także w okoliczności stawienia się pacjenta bez skierowania, w sytuacji gdy jest ono wymagane). Zgodnie z celem nowej regulacji, konsultacja nie jest wymagana w przypadku, gdy dziecko zgłasza się na szpitalny oddział ratunkowy tylko dla zaopatrzenia urazu (np. zwichnięcia lub złamania), nie wymaga pozostania na obserwacji w szpitalu, a rodzice nie kwestionują dalszego trybu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Obowiązek udokumentowania wyniku konsultacji ordynatorskiej obejmuje wszystkie przypadki odmowy hospitalizacji dziecka na oddziale szpitalnym zarówno z przyczyn medycznych (możliwe leczenie w warunkach ambulatoryjnych4, lecz rodzice je kwestionują), jak i organizacyjnych (brak miejsca na oddziale, odległe terminy planowych hospitalizacji, stan zdrowia dziecka nieuzasadniający jego przyjęcie poza kolejnością lub modyfikację kwalifikacji z przypadku stabilnego na pilny i zmiany miejsca na liście oczekujących). Przy uzasadnieniu odmowy przyjęcia szczególnie istotne jest udokumentowanie badań wykluczających występowanie stanu nagłego u dziecka, wymagającego podjęcia natychmiastowego leczenia dziecka, bez skierowania5 i mimo wyczerpania limitu świadczeń z kontraktu z NFZ6. Zgodnie z obowiązującym prawem, podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia7. W stanach nagłych świadczeniodawca ma ustawowy obowiązek zapewnić udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę, jeżeli sam nie ma możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej8. Przypisy § 13 ust. 5 OW U – załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dz. U. z 2015 r., poz. 1400 Zob. uzasadnienie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie, s. 8, dostęp pod adresem: Zob. uzasadnienie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie, s. 5–6, dostęp pod adresem: Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne – art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania – art. 60 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm. Śliwka M.: Prawo pacjenta do świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Prawo i Medycyna, 2008; 2: 44–62 Art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1638 z późn. zm. Art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm. Szerzej na temat wykładni pojęcia „stanu nagłego” w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2005 r., VI SA/Wa 1003/05 z glosą częściowo krytyczną Zimnej T., LEX/el. 2009 nr 101 016. Zob. także uwagi zawarte w komentarzu do art. 3 (W:) Poździoch S., Guła P. (red.): Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Komentarz. Praca zbiorowa: Filarski T., Guła P., Kycia J., Mikos M., Pochopień P., Poździoch S., Waszkiewicz M. Warszawa Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (treść Procedury P-4/01 Wydanie II) PROCEDURA PRZYJĘCIA PACJENTAW SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM I. CEL Ujednolicenie i skoordynowanie działań w sytuacji przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym II. ZAKRES PROCEDURY1. Zasady przyjęcia pacjenta do szpitala w trybie pilnym2. Procedura dotyczy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i pozostałych oddziałów MSSW III. POJĘCIA I DEFINICJE♦ MSSW – Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie♦ SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy♦ ZRM – Zespół Ratownictwa Medycznego♦ Przyjęcie w stanie nagłym /pilnym - przyjęcie pacjenta wymagającego udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, stan zagrożenia zdrowia i życia.♦ Personel SOR – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, sanitariusze, rejestratorki (sekretarki medyczne).♦ IT – system informatyczny♦ TRIAŻ – segregacja medyczna prowadzona w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym♦ Kierownik SOR – lekarz kierujący oddziałem będący lekarzem posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej.♦ Lekarz dyżurny SOR – lekarz systemu spełniający wymagania art. 3 pkt 3 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.♦ Lekarz SOR – lekarz zatrudniony w SOR na podstawie umowy o pracę lub realizujący świadczenia zdrowotne na podstawie umowy cywilno-prawnej. IV. OPIS POSTĘPOWANIA1. Przyjęcia do szpitala w trybie nagłym/pilnym odbywają się w SOR2. SOR pełni dyżur w trybie Personel SOR pracuje w trybie Lekarz dyżurny oddziału podejmuje decyzję: a. o skierowaniu pacjenta na leczenie do oddziałów szpitala (MSSW), w którym działa SOR w czasie do 24 o odmowie przyjęcia do oddziału (SOR) osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w czasie do 6 godzin. 5. W czasie do 6 godzin lekarz oddziału (SOR) podejmuje decyzję o przyjęciu pacjenta na oddział (SOR).6. Pacjenta przywiezionego przez: a. ZMRb. jednostki współpracujące z systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne,c. zespoły wyjazdowe, których mowa przepisach wydanych na podstawie ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych,d. lotnicze zespoły poszukiwawczo- ratownicze, o których mowa w ustawie prawo lotnicze,e. podmioty realizujące transport sanitarny na podstawie zlecenia lekarza albo felczera, w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,f. zgłaszający się samodzielnie poddaje się segregacji medycznej (TRIAŻ) 7. TRIAŻ przeprowadza pielęgniarka, ratownik medyczny lub lekarz TRIAŻ polega na: a. przeprowadzeniu wywiadu medycznego i zebraniu danych służących ocenie stanu zdrowia pacjenta,b. zakwalifikowaniu pacjenta do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielania świadczeń zdrowotnych. 9. Opis zakresu i czasu udzielania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych zróżnicowanych kategoriach zawiera Załącznik nr 1 do procedury P-4/ Pacjent przywieziony do szpitala przez ZMR jest przekładany na wózek leżący lub siedzący (w zależności od stanu zdrowia) w W przypadku pacjenta przywiezionego do SOR przez ZRM pod nadzorem lekarza ZRM, opiekę nad pacjentem sprawuje lekarz ZRM do momentu formalnego przekazania lekarzowi dyżurnemu SOR. W tym okresie personel SOR wykonuje polecenia lekarza sprawującego opiekę nad Jednocześnie zakładana jest dokumentacja medyczna pacjenta SOR w Stanowisku Segregacji Medycznej, Rejestracji i Przyjęć zgodnie z obowiązującymi zasadami (w przypadku pacjentów Unii Europejskiej lub innych narodowości dokument potwierdzający ubezpieczenie należy skserować i dołączyć do historii choroby).13. Wezwanie lekarza przez pielęgniarkę lub ratownika medycznego SOR, a w przypadkach tego wymagających, jednoczesne, natychmiastowe powiadomienie zespołu reanimacyjnego. Telefony: (22) 47 35 130, (22) 47 35 316, (22) 47 35 Wykonywanie przez pielęgniarkę/ratownika medycznego zleconych przez lekarza badań, zaleceń (podanie tlenu, zapewnienie dostępu żylnego, zmierzenie ciśnienia tętniczego itp. w zależności od stanu zdrowia pacjenta).15. Zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania przedmiotowego, zlecenie ewentualnych badań dodatkowych oraz postępowania terapeutycznego przez lekarza W przypadku podjęcia przez lekarza decyzji o konieczności wykonania zabiegu operacyjnego w trybie natychmiastowym lub pilnym, powiadamia on niezwłocznie kierownika Bloku Operacyjnego Ogólnego tel. (22) 47 35 324, (22) 47 35 128 lub pielęgniarkę operacyjną dyżurną tel. (22) 47 35 W przypadku podjęcia decyzji o hospitalizacji udzielenie pacjentowi informacji o stanie zdrowia z uzasadnieniem decyzji o hospitalizacji celem uzyskania zgody pacjenta na hospitalizację Wykonanie zleconych przez lekarza zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych w tym pobranie materiału biologicznego. 19. Celem wykonania zleconych badań w pomieszczeniach szpitala niebędących częścią SOR (np.: pracownia tomografii komputerowej) decyzję o sposobie transportu pacjenta oraz koniecznym zabezpieczeniu (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny lub sanitariusz) podejmuje lekarz dyżurny W przypadku przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego założenie historii choroby przez sekretarkę medyczną, pielęgniarkę lub ratownika medycznego następuje po Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy (EWUŚ) i uzyskaniu od pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela zgody na przyjęcie do szpitala z dokonaniem własnoręcznego podpisu pacjenta/przedstawiciela ustawowego w historii choroby. UWAGA! Brak możliwości odebrania pisemnej zgody pacjenta lub jego ustawowego przedstawiciela na hospitalizację może zaistnieć w przypadku braku kontaktu/ciężkiego stanu pacjenta lub w razie konieczności wykonania natychmiastowego zabiegu odnotować ten fakt w historii choroby i powiadomić pielęgniarkę/położną dyżurną docelowego oddziału, na który trafił uzyskania podpisu oraz zgody na leczenie z chwilą polepszenia się stanu zdrowia pacjenta zobowiązuje się lekarza dyżurnego oddziału, kierownika oddziału lub lekarza prowadzącego w oddziale, do którego pacjent został przyjęty. 21. Wykonanie właściwych zabiegów higienicznych, na które pozwala stan zdrowia Odnotowanie w historii choroby przypadków np.: wszawica, świerzb, zły stan higieniczny, „umyto w miarę możliwości”.23. Spisanie depozytu przez pielęgniarkę, ratownika medycznego lub sanitariusza SOR zgodnie z procedurą dotyczącą przechowywania rzeczy wartościowych pacjenta w depozycie szpitala i potwierdzenie zgodności depozytu przez pacjenta lub jego ustawowego stanowi pacjent w stanie ciężkim – spisanie rzeczy potwierdzają dwie osoby z personelu dyżurującego w Transport pacjenta do właściwego oddziału szpitala odbywa się w zależności od stanu zdrowia pacjenta pod opieką sanitariusza, ratownika medycznego, pielęgniarki lub lekarza: a .przewóz na wózku siedzącymb. przewóz na wózku leżącym 25. Przekazanie brakujących danych osobowych pacjenta przyjętego w trybie pilnym do SOR. Tych formalności dokonuje sekretarka medyczna lub pielęgniarka oddziałowa oddziału, na którym obecnie przebywa pacjent, z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych wynikających z obowiązujących Przekazanie pacjenta wraz z dokumentacją medyczną pielęgniarce/położnej docelowego W celu komunikowania się z pacjentem głuchoniemym i głucho-niewidomym uprawnionym w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się personel SOR zapewnia możliwość z korzystania przez osoby uprawnione z pomocy wybranego tłumacza migowego lub tłumacza – W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane pacjentów hospitalizowanych na formularzu, który zastępuje historię choroby – w dwóch egzemplarzach. Jeden egzemplarz powinien być przekazany do oddziału, a drugi egzemplarz powinien pozostać w SOR jako podstawa do uzupełnienia danych w uzupełnieniu danych w IT historia choroby wydrukowana z systemu powinna zostać przekazana do W przypadku decyzji lekarza dyżurnego SOR o tym, że dalsze leczenie pacjenta może być prowadzone przez lekarza rodzinnego lub zespół nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej lekarz kieruje pacjenta do wskazanej placówki opieki W przypadku konieczności wykonania konsultacji specjalistycznej lekarz SOR wystawia skierowanie na konsultację w systemie IT ewentualnie jednoczasowo wzywa konsultanta telefonicznie. Zlecenie na konsultację zawiera: rozpoznanie, istotne informacje z zakresu badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych, cel Lekarz konsultant wykonuje specjalistyczne czynności diagnostyczne i zabiegowe i dokumentuje je w Karcie Konsultacyjnej SOR w się możliwość przesunięcia terminu wykonania konsultacji przez lekarza specjalistę danego oddziału, jeśli nie jest możliwa ze względu na trwający zabieg operacyjny, „ostrą” interwencję w przypadku odmowy konsultacji lekarz dyżurny SOR wpisuje w dokumentacji medycznej pacjenta i odnotowuje w książce raportów lekarskich, zaznaczając godzinę odmowy oraz imię i nazwisko lekarza tym przypadku decyzja o hospitalizacji należy do lekarza Odmowa przyjęcia pacjenta do oddziału szpitalnego. a. W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta lekarz SOR:udziela pacjentowi wskazówek dotyczących dalszego postępowania i leczenia,drukuje kartę informacyjną z systemu IT, która zawiera wyniki badań laboratoryjnych i dołącza oryginał karty konsultacji. Kopia karty konsultacji pozostaje w dokumentacji recepty w przypadkach, kiedy jest to niezbędne i przekazuje je pacjentowi z kartą informacyjną i zaleceniami. b. W przypadku, gdy pacjent nie wyraża zgody na przyjęcie do szpitala i odmawia podpisania stosownego oświadczenia, lekarz dokonuje wpisu w dokumentacji medycznej, który podpisuje lekarz i pielęgniarka/ratownik medyczny W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta niezdolnego do samodzielnego powrotu do miejsca przebywania pacjenta lekarz SOR decyduje o sposobie W przypadku awarii systemu komputerowego pracownik SOR uzupełnia dane dla pacjentów przyjętych ambulatoryjnie na formularzu karty konsultacyjnej w dwóch egzemplarzach, jeden egzemplarz otrzymuje pacjent, drugi egzemplarz pozostaje w dokumentacji SOR. Po uruchomieniu IT dane z w/w formularza wprowadzane są przez pracownika SOR do systemu informatycznego. 33. Przyjęcie pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii. O przyjęciu pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii decyduje dyżurny anestezjolog SOR/lekarz dyżurny W uzasadnionych przypadkach (ze względu na stan zdrowia pacjenta i niedostępność lekarza dyżurnego danego oddziału z przyczyn niezależnych od niego) lekarz SOR ma prawo zlecić personelowi danego oddziału wykonanie u przyjętego pacjenta niezbędnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. W tym przypadku czynności rejestracyjne wykonywane są później, po wykonaniu czynności medycznych. Personel SOR historię choroby przekazuje do oddziału szpitalnego. V. DOKUMENTY ZWIĄZANE:1. Procedury i instrukcje zgodnie z Rejestrem procedur i instrukcji obowiązujących w SOR. a. Księga Higieny Szpitalnejb. Księga Laboratorium. 2. Karta Praw Wykaz telefonów Załączniki: a. Załącznik Nr 1 do procedury „ Ogólne zasady systemu wstępnej segregacji medycznej pacjentów (triage/triaż) w SOR 5. Formularze zgodnie z Rejestrem formularzy obowiązującymi w SOR. a. Karta Zleceń i Obserwacji Karta segregacji medycznej SOR w Skierowanie na Karta Konsultacyjna Historia choroby – wydruk z Historia choroby – wersja zastępcza w przypadku awarii systemug. Karta informacyjna – wydruk z systemuh. Karta informacyjna - wersja zastępcza w przypadku awarii systemui. Karta statystycznaj. Potwierdzenia odbioru rzeczy pacjentak. Oświadczenie o ubezpieczeniul. Oświadczenie pacjenta o udostępnieniu kopii dokumentacji medycznej, o udzielaniu informacji o stanie zdrowiam. Formularz „Niebieskiej karty” 6. Księgi a. Księga raportów pielęgniarskichb. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w SORc. Księga raportów lekarskichd. Księga zabiegów 7. Inne: a. Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SMJ) i sposobu komunikowania się osób głucho-niewidomych (SKOGN) - źródło: strona Procedura stanowi załącznik Nr 11 do Regulaminu Organizacyjnego Podmiotu Leczniczego – MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY w WARSZAWIE (II wydanie procedury wprowadzone Zarządzeniem Nr 56/2019 z dnia ZAŁĄCZNIK NR 1 DO PROCEDURY P-4/01 „PRZYJĘCIE PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM” - plik w formacie PDF

karta odmowy przyjęcia do szpitala